EMBARAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA “ERC”

Presentamos dos gestantes.

• grado III y grado terminal de ERC, Se controlan riesgos. La gestante con grado III de ERC progresó al grado IV. 
• La gestante en hemodiálisis evoluciona favorablemente. Se obtienen partos de 38 semanas en ambas; niños de bajo peso pero buena vitalidad y evolución.

Concluimos aumentar el trabajo cooperativo con clínicos, nefrólogos, obstetras, técnicos de hemodiálisis, neonatólogos y  atención primaria, educar a las mujeres con ERC para lograr oportuna concepción y disciplina de esta y su familia.

Introducción

En el embarazo normal se producen cambios anatómicos con dilatación de pelvis y uréteres, a esto lo acompaña factores hormonales como reflujo vésico-ureteral y la éstasis urinaria, aparecen cambios  adaptativos en el riñón, aumento de tamaño, aumento VFG (50%), aumento FPR (75%): 850 ml/min 16 sem, la Creatinina plasmática disminuye (0,6  mg/dl), la uremia disminuye en 25%, la uricemia: menor valor a las 24  semanas (2 – 3  mg/dl) y luego aumenta reabsorción tubular de sodio: por aumento de  aldosterona, la actividad sistema renina, angiotensina aumenta (5-10 veces), glucosuria: mayor filtración que reabsorción tubular, Proteinuria: < 300 mg/ 24 horas, Hidronefrosis e  hidrouréter.

Aparecen complicaciones como:

• Infección urinaria de 3 a 12%.
• Insuficiencia respiratoria (2%).
• Pielonefritis aguda y crónica.
• Nefritis intersticial crónica asintomática hasta insuficiencia renal.
• Nefrolitiasis (1/2000).
• Glomerulopatía y glomerulonefritis aguda y crónica con rapidez progresiva.
• Síndrome nefrótico causados por alteraciones urinarias  asintomáticas que si se desarrolla en 2ª mitad del embarazo puede ser indistinguible de Preclamsia.

Se detecta en algunos casos Poliquistosis renal Hereditaria y Enfermedad renal crónica con causas:

• diabetes (25%).
• glomerulonefritis (20%).
• poliquistosis renal (4%).

Todo produce un embarazo: menor aumento VFG, menor expansión volemia y agravamiento de anemia, aparecen más frecuente las complicaciones en SHIE o agravado RCIU, prematuridad que va empeorando la función renal del DPPI,  preeclampsia, insuficiencia renal aguda con Necrosis tubular aguda  que requiere tratamiento precoz con hemodiálisis. Esto se revierte con frecuencia solo con evacuación uterina.

La infertilidad en pacientes  con hemodiálisis se relaciona a pérdida de libido, anovulación y medio hormonal alterado.

• La hormona luteinizante (LH): provoca desbalance en la producción de gonadotrofinas. No hay cambios en los niveles de estradiol y se conduce a la anovulación, estados procoagulantes.
• La hiperhomocisteinemia y estados hipercoagulables con el uso de heparina pueden traer como consecuencias el aborto, pérdida fetal  e hipertensión gestacional entre otras.

Dentro de las complicaciones fetales se reporta que la sobrevida del recién nacido es de 23%, aparece la prematurez y retardo en el crecimiento intrauterino que ocasiona complicaciones maternas y aparece que la mortalidad materna es baja, La hipertensión arterial (HTA) alcanza un 80%, anemia, pielonefritis, el polihidramnios, parto prematuro y estados procoagulantes se presentan en nefropatías crónicas. Varias coagulopatías están fuertemente relacionadas al síndrome de aborto recurrente (SAR). Cualquier droga que sea utilizada deberá no solo ser ajustada a la función renal (como es habitual en las pacientes en diálisis), sino a la nueva condición que supone el embarazo (nuevo volumen de distribución, eliminación hepática, unión a proteínas.

En muchos países por su cultura y modo de vida, ante un embarazo de algún riesgo, con frecuencia el aborto o la interrupción del mismo son negados por la propia paciente o su familia, y en situaciones como éstas debemos estar preparados a enfrentar esos riesgos y proteger la vida de nuestros enfermos. En nuestro país tratamos de elevar continuamente el control sobre el riesgo preconcepcional, sobre todo en nuestra población de mujeres con enfermedades renales complejas o las que reciben tratamiento hemodialítico por IRCT.


Casos clínicos

Primer caso clínico: Paciente S D C, de 35 años de edad con antecedentes de Riñones Poliquísticos, monorrena quirúrgica por Pionefritis de más menos 6 años G2 P1 A0. Con ERC grado III  e hipertensión arterial (HTA), seguimiento por consulta de nefrología de aproximadamente 2 años.  Testigo de Jehová. Gestación de 38 semanas.

Evolución del embarazo: Durante el segundo trimestre presenta anemia aguda severa  (68 g/l) que no se transfunde por la creencia religiosa de la paciente. Se trata con hierro parenteral 100 mg/semana y Eritropoyetina a 8000 unidades/semana, mejora la hemoglobina a 10 g/l a los 2 meses. Además Sepsis urinaria aguda que se trata y resuelve. Se da consejo dietético, control de los demás antianémicos como Acido fólico, vitaminoterapia, etc. TA estable

Parto: Distócico Cesárea por fallo de Inducción a las 38 semanas

Neonato de 2800 gramos, Apgar 9/9, buena vitalidad y sin complicaciones inmediatas al nacimiento.

Después de 45 días la evolución del bebé es favorable en cuanto a la ganancia en peso, talla y desarrollo. En la madre ha involucionado adecuadamente el útero, la TA se encuentra controlada, no hay signos de sepsis urinaria ni alteraciones en el sedimento, pero ha progresado su IRC, de un Fg antes al inicio del embarazo de 45 ml/mto x 1.73m2, ahora tiene 32 ml/mto x 1.73m2.

Segundo Caso clínico: K M A, 36 años, G4 P3 A0, con estado nutricional en sobrepeso ligero- moderado, buen apoyo familiar, alimentación adecuada. IRCT de causa Indeterminada de 2 años de evolución con tratamiento en hemodiálisis convencional 3 veces por semana (9 horas), riesgo de morbilidad HTA controlada, como patología asociada a la IRC tratada con Nifedipine 20 mg/día, clínicamente estable y con tratamiento irregular del tratamiento medicamentoso de la IRC, quelantes de fosfatos, vitaminas y antianémicos etc. Volumen urinario residual de aproximadamente 600 a 700 ml/día. Ganancia de peso interdiálisis de 2 a 2.5 kg como promedio. No Uso de Eritropoyetina por no disposición en el país (Djibouti).

Conducta en Hemodiálisis: aumento de dosis de diálisis a 5 horas 3 veces por semanas. Cambio de la heparina sódica por heparina de bajo peso molecular (HBPM) con 2000 unidades por cada sesión de  hemodiálisis hasta las 30 semanas y luego 4000 unidades por sesión de hemodiálisis. Ajuste de dosis de vitaminas y  minerales (Vitaminas del complejo B, Acido Fólico 5mg/día y Fumarato Ferroso 1200mg/día) (No existencia de hierro parenteral).

Evolución de su embarazo: Ganancia adecuada de peso estable en todo el embarazo. Ganancia de peso interdiálisis entre 1,5 y 2 kg correspondiente a la ultrafiltración requerida. TA que solo se elevó una vez y resolvió rápidamente con Nifedipine 10 mg. Anemia descontrolada frecuentemente, por lo que recibió transfusiones de sangre de 1 a 2 veces por mes durante segundo y tercer trimestre del embarazo.

Presentó en el tercer trimestre una  infección pulmonar que se trató con Cefazolina 1g/día por 10 días además de las otras medidas generales la cual resolvió satisfactoriamente. Ecografía de su gestación, seguida mensualmente por el ginecólogo, solo con lento crecimiento del feto. Evolución hasta las 38 semanas de gestación y parto normal.

Neonato de 1.7 kg con talla de 36 cm, buena vitalidad, buen Apgar de 9/9. Evolución satisfactoria de la madre y el niño en el puerperio hasta después de los 45 días

Se debe aumentar el trabajo preventivo para la dispensarización y el control de las enfermedades renales en las mujeres de edad fértil, así como evaluar con el GBT el momento oportuno para un embarazo de menor riesgo en las mismas.

No se debe prohibir el embarazo a la paciente nefrópata si no tiene elementos precisos. Se debe alertar a la paciente y su familia sobre los riesgos posibles tanto para la madre como para el feto, y no crear falsas expectativas de éxito total según el caso.

El éxito del embarazo en esta población requiere indudablemente del trabajo colaborativo de GBT del área de salud, nefrólogos, obstetras, técnicos de hemodiálisis y neonatólogos, en conjunto con la disciplina de la paciente renal y su familia. Tanto el riesgo de morbilidad perinatal como de mortalidad fetal serán altas.

 Autor: Dra. Emma Esther González García